病例资料

    病人，男，65岁，体重56.5 kg，因胸闷气急伴胸痛半月于2022年2月18日入院。病人既往有慢性萎缩性胃炎、慢性胆囊炎病史，无高血压、糖尿病、肝病病史，否认食物药物过敏史。病人2022年01月28日晨起时突发胸闷气急伴胸痛，数十分钟后稍缓解，3天后胸闷胸痛症状加重，遂至当地医院就诊，完善胸部CT和胸腔积液彩超提示：左侧胸腔中量胸腔积液，右侧大量胸腔积液。遂行“双侧胸腔积液穿刺引流术”，引流胸水考虑渗出液，具体病因未明，查血常规、肝功能未见异常。02月15日病人出现高热症状，体温最高39.6℃，予抗生素治疗，具体不详，后胸闷症状较前无明显好转，乏力症状明显，为求进一步诊治，遂转至我院。入院查体：体温39.0℃，脉搏每分钟111次，呼吸每分钟20次，血压101/58 mmHg，双侧胸引管已拔除，辅料干洁，胸引口稍红，无分泌物，两肺呼吸音清，两下肺呼吸音减低,全身浅表淋巴结未及肿大，双下肢无水肿。

病人入院后辅助检查：白细胞 8.8×10⁹·L^-1，中性粒细胞6.93×10⁹·L^-1，嗜酸性粒细胞0.12×10⁹·L^-1，丙氨酸氨基转移酶357 U·L^-1，天门冬氨酸氨基转移酶292 U·L^-1，碱性磷酸酶238 U·L^-1，谷氨酰转肽酶128 U·L^-1，总蛋白63.5 g·L^-1，乳酸脱氢酶438 IU·L^-1，超敏C反应蛋白125.4 mg·L^-1，D二聚体6.36 μg·mL^-1，纤维蛋白原6.89 g·L^-1，尿蛋白弱阳性，NT-proBNP 564 pg·mL^-1。胸部CT提示：右上肺增殖灶考虑。左上肺间隔旁型气肿。两侧胸膜增厚。两侧胸腔积液伴临近肺组织膨胀不全，两侧叶间裂积液。心包积液。胸腔积液彩超提示：双侧胸腔少中量胸腔积液。心脏彩超提示：心包少中量积液。轻度二、三尖瓣反流。遂在超声引导下再次行胸腔积液置管引流，引流出黄色稍浑浊液体。治疗上病人感染依据不足，未予抗生素治疗，临时予对乙酰氨基酚片降温治疗一次；加用腺苷蛋氨酸针和复方甘草酸苷针对症护肝降酶治疗，同时加强利尿治疗改善胸腔、心包积液；病人D二聚体和纤维蛋白原升高，双下肢深静脉彩超未发现血栓，未予抗凝治疗。病人入院后多次送检胸水检查结果见表1，病人胸腔积液外院考虑渗出液（表1第1列），入院胸水常规仍提示渗出液。病人胸水细胞学检查以淋巴细胞为主，在结核、充血性心力衰竭和恶性肿瘤中常见，但病人BNP正常，胸水CEA、结核抗体以及ADA无异常（见表1），T-SPOT阴性，胸水病原学培养阴性，心超未见明显心衰征象，暂不考虑上述疾病可能。病人胸腔以及心包积液，完善腹腔积液彩超检查未见异常，全腹CT以及超声提示肝脏以及右肾小囊肿，胆囊小结石，不支持膈下疾病导致胸腔积液的可能。病人尿蛋白弱阳性，完善24小时尿蛋白、血尿蛋白和免疫电泳，结果提示24小时尿蛋白增高（281.2 mg·24h^-1），电泳未检测到单克隆，暂不考虑淀粉样变可能。病人予以完善血管炎相关抗体、抗核抗体、抗合成酶相关抗体、免疫球蛋白、补体以及IgG4等均无异常；甲状腺功能、抗体检查提示总三碘甲状腺原氨酸稍低于正常值下限，甲状腺球蛋白抗体 66.91 IU·L^-1，甲状腺彩超未见明显异常，没有明确临床指向性。

02月22日和23日病人再次送检胸水检查（表1第3、4列），可见嗜酸性粒细胞比例明显增高（＞10%），考虑为嗜酸性粒细胞性胸腔积液。02月24日病人出现颜面部、腹部皮肤发红，面部水肿，腹部皮肤触之肿胀感，25日病人皮肤红斑肿胀感较前加重，遂请皮肤科会诊考虑药物性皮炎可能，并建议行皮肤活检病理组织学检查进一步明确诊断，病人同意活检。病理结果提示：网篮状角化，表皮萎缩变薄，基底层色素颗粒增多，界面空变，真皮浅层水肿，血管周围可见少量单核淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润，胶原增粗，间隙增宽。药物相关性皮疹不能除外，请结合临床（见图1）。因此，病人进一步完善免疫球蛋白IgE和过敏原筛查，结果提示IgE升高（265.0 IU·mL^-1）, 对狗牙根草和杏仁过敏。病人住院期间多次复查血常规、生化以及凝血功能检查，指标逐渐降低，体温逐渐好转（见图2），但均未见嗜酸性粒细胞增多，仅03月04日复查时稍高于正常上限（0.60×10⁹·L^-1）。

结合病人肝脏、肾脏指标异常，嗜酸性粒细胞性胸腔积液、皮疹以及发热等情况，临床药师与医师讨论认为需考虑药物反应伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状(drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS)的可能，于是床边询问病人既往用药情况。病人诉既往10余年规律使用调整脾胃病中药，以及维生素C、维生素B片，近半年中药方明细详见表2（先前处方病人不能提供），此次入院时已停药10余天。考虑中药与病人胸腔积液相关性较大，建议病人停用中药。03月03日病人复查胸腔积液彩超提示双侧少量积液，03月05日出院，嘱其一月后再次住院检查。

03月22日病人再次入院复查，辅助检查：白细胞 4.8×10⁹·L^-1，中性粒细胞2.75×10⁹·L^-1，嗜酸性粒细胞0.18×10⁹·L^-1，丙氨酸氨基转移酶9 U·L^-1，天门冬氨酸氨基转移酶15 U·L^-1，碱性磷酸酶81 U·L^-1，谷氨酰转肽酶22 U·L^-1，超敏C反应蛋白1.3 mg·L^-1，D二聚体1.30 μg·mL^-1，纤维蛋白原2.92 g·L^-1，甲状腺球蛋白抗体 53.31 IU·L^-1，尿蛋白阴性，尿微量蛋白阴性，24小时尿蛋白69.7 mg·24h^-1。复查胸腔积液彩超提示双侧少量胸腔积液，胸部CT提示：双侧胸腔积液较前减少，心包积液较前减少，余较前相仿。病人上次出院后未再使用治疗脾胃病中药，此次入院辅助检查未见明显异常，胸腔、心包积液较前好转，未再加重。03月25日出院。

表1 病人胸水检查结果

Tab. 1 Results of pleural fluid test

表2 病人中药方成分明细

Tab. 2 Detailed list of ingredients in Chinese medicine formulas

图1 病人皮肤活检组织病理（200X）

Fig.1 Patient’s skin biopsy histopathology (200X)

图2 病人检测指标变化情况

Fig.2 Changes in patient’s detection indicators