常见肺损伤类型

简介

丙硫氧嘧啶为抗甲状腺药，主要用于多种类型的甲状腺功能亢进症，尤其适用于：病情较轻，甲状腺轻至中度肿大者；儿童、青少年以及老年病人；甲状腺手术后复发，但又不适于放射性131I 治疗者；手术前准备以及作为¹³¹I 放疗的辅助治疗。

背景

丙硫氧嘧啶为一类抗甲状腺药物，其作用机制是抑制甲状腺内过氧化物酶，从而阻止甲状腺内酪氨酸碘化及碘化酪氨酸的缩合，从而抑制甲状腺素的合成。同时，在外周组织中抑制四碘甲状腺原氨酸（T4）变为三碘甲状腺原氨酸（T3），使血清中活性较强的 T3含量较快降低。常见不良反应一般较轻微，主要为皮疹等不良反应。严重不良反应包括：肝炎、转氨酶升高、碱性磷酸酶升高、胆红素升高、黄疸等肝脏毒性；粒细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少、凝血因子VII减少、再生障碍性贫血、凝血酶原时间延长等血液系统不良反应；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（主要出现于长期用药的病人）、脉管炎、累及肾脏的血管炎等心血管系统不良反应。

肺毒性

丙硫氧嘧啶导致的肺毒性目前主要基于个案报道。目前已发现丙硫氧嘧啶与以下肺部疾病有关：非特异性间质性肺炎（NSIP）、间质性肺炎（伴有抗核抗体阳性、MPO-ANCA阳性）、Churg-Strauss综合征（伴嗜酸性粒细胞性肺炎）、细支气管炎机化性肺炎（BOOP）、成人呼吸窘迫症（ARDS）样综合征、弥漫性肺泡出血（伴P-ANCA阳性）、弥漫性肺泡出血（ANCA抗体阴性）、ANCA阳性血管炎伴肺泡出血（P-ANCA、C-ANCA、PR3-ANCA、MPO-ANCA抗体阳性）、肺-肾综合征（P-ANCA阳性的小血管炎）、ANCA阳性的肾小球肾炎、肺毛细管炎相关的弥漫性肺泡出血、哮喘发作、气道色素淀积、嗜酸性粒细胞性胸腔积液、嗜酸性粒细胞性胸膜炎、狼疮样综合征、韦格纳氏肉芽肿病。

损伤机制

丙硫氧嘧啶导致肺损伤的机制目前未完全阐明，基于个案研究报道的肺损伤主要为ANCA相关血管炎以及狼疮样综合征。由于丙硫氧嘧啶诱导的ANCA阳性的血管炎综合征病人常伴有流感样前驱症状，认为可能与病毒或细菌诱发级联反应导致血管损伤有关。有研究发现丙硫氧嘧啶选择性累积在中性粒细胞中，结合髓过氧化物酶，导致酶中的血红素结构改变，提示丙硫氧嘧啶导致的ANCA相关血管炎在少部分敏感病人中可能与氧化髓过氧化物酶相关。有研究认为抗髓过氧化物酶（MPO）抗体与抗甲状腺过氧化物酶（TPO）抗体属于相同的基因家族，拥有相似的核苷酸序列以及氨基酸序列，两者之间可能存在交叉反应，由此导致丙硫氧嘧啶相关血管炎。

用药结果和药物管理

丙硫氧嘧啶诱导性肺炎的治疗主要为停用丙硫氧嘧啶（个案报道中有病人再次使用丙硫氧嘧啶后症状再发）以及对症支持治疗，轻症病人症状大多可以得到改善（包括临床症状改善，抗体血清滴度下降，影像吸收等）。

而是否启用糖皮质激素以及免疫抑制药物治疗取决于病人临床症状，病情进展速度以及病人肺部损伤的严重程度。考虑使用上述药物治疗时，需要排除感染性病因。目前尚无公认的糖皮质激素以及免疫抑制剂治疗方案，主要基于个案报道的治疗经验。

个案报道中丙硫氧嘧啶相关的肺损伤以ANCA相关性血管炎多见，治疗上也以血管炎的治疗方案为主。由于个案报道中病人的病情严重程度不同，糖皮质激素使用剂量从25mg/d至80mg/d不等，对于病情特别严重的病人，大多采用1g/d甲强龙激素冲击治疗3天，部分病人同时联合使用环磷酰胺750mg/m2,每月使用一次，或500mg/m²，每两周使用一次，后激素逐渐减量至停药，部分病人以硫唑嘌呤维持治疗。病人症状大多得到缓解，抗体滴度下降，随访期间未再次复发。

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