常见肺损伤类型

简介

阿达木单抗是人工重组合成的全人源TNF⁃α单克隆抗体，国内批准的适应症为中至重度活动性类风湿关节炎、常规治疗疗效欠佳的重度活动性强直性脊柱炎、中至重度慢性斑块状银屑病、中至重度活动性克罗恩病、对糖皮质激素应答不充分的葡萄膜炎等。

背景

阿达木单抗是一种全人源抗TNF⁃α单克隆抗体。TNF⁃α是一种促炎细胞因子，在自身免疫性疾病发病机制中起重要作用。RA，JIA，PsA和AS病人关节滑液中均发现TNF⁃α水平增高，这与炎症发生和关节破坏密切相关。斑块型银屑病病人体内也发现TNF⁃α水平增高，用阿达木单抗治疗后可减少表皮厚度和炎性细胞浸润。阿达木单抗特异性、高亲和力与TNF⁃α结合，并阻止它与细胞表面TNF⁃α受体p55和p75的结合，从而拮抗TNF⁃α的生物活性。

阿达木单抗最常见的不良反应包括感染（上呼吸道感染、鼻窦炎、支气管炎、泌尿系统感染）、注射部位反应（发红、瘙痒、出血、疼痛、肿胀）、头痛和皮疹。最严重的不良反应包括严重感染、神经系统反应和恶性肿瘤。

肺毒性

阿达木单抗引起的肺毒性类型主要包括：间质性/实质性肺病：弥漫性肺炎、急性或慢性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎、肺纤维化；急性肺损伤；肺泡出血；支气管痉挛、哮喘；睡眠期间呼吸紊乱；抗磷脂抗体综合征、自身免疫性疾病、肌炎、结节样肉芽肿病、血管炎；肺孢子菌肺炎等。

阿达木单抗诱导的间质性肺病大多表现为呼吸困难、干咳、发烧和呼吸急促。症状是剂量依赖性的，并且随着剂量的累积而恶化。开始用药后出现症状的平均时间约为26周。高分辨率计算机断层扫描 (HRCT) 等成像方式显示肺部毛玻璃样混浊（83%）、蜂窝状外观（22%）和网状结节混浊（38%）。肺功能测试显示限制性通气功能障碍和肺弥散功能降低。

阿达木单独导致的肉芽肿性肺病以肉芽肿形成（包括非干酪样和坏死性）而无分枝杆菌或真菌感染证据为特征。病人可能出现咳嗽、呼吸困难、胸痛或无力。影像学检查可见肺部单发、多发或空洞性结节。部分病人在停药后，肺部结节消失。

损伤机制

目前尚不完全清楚阿达木诱发肺部疾病的机制。

用药结果和药物管理

阿达木单抗诱导的间质性肺病约65%的病例结局为完全消退，也有治疗失败并迅速进展至死亡。

主要治疗方法是停用阿达木单抗。辅助措施还包括糖皮质激素治疗和在激素无反应病例或暴发性疾病病人中联合免疫抑制剂。在阿达木单抗停用后的一到两周内可以看到症状改善以及影响学改善。用药前必须向病人充分说明药物的副作用。

参考文献

1. Aqsa A, Sharma D, Chalhoub M. Adalimumab induced interstitial lung disease[J]. Respir Med Case Rep. 2020 Feb 1;29:101012.

2. R. Perez-Alvarez, M. Perez-de-Lis, C. Diaz-Lagares, J.M. Pego-Reigosa, S. Retamozo, A. Bove, et al., Interstitial lung disease induced or exacerbated by TNF-targeted therapies: analysis of 122 cases[J]. Semin. Arthritis Rheum. 41 (2) (2011) 256–264.

3. K. Komiya, H. Ishii, N. Fujita, H. Oka, A. Iwata, H. Sonoda, et al., Adalimumab induced interstitial pneumonia with an improvement of pre-existing rheumatoid

arthritis-associated lung involvement[J]. Intern. Med. 50 (7) (2011) 749–751.

4. O.M. Dias, D.A. Pereira, B.G. Baldi, A.N. Costa, R.A. Athanazio, R.A. Kairalla, et al., Adalimumab-induced acute interstitial lung disease in a patient with rheumatoid arthritis[J]. J. Bras. Pneumol. 40 (1) (2014) 77–81.

5. S. Alaee, Q. Jones, Case of drug-induced interstitial lung disease secondary to adalimumab[J]. BMJ Case Rep. 2018 (2018).

6. M.J. Casanova, M. Chaparro, C. Valenzuela, C. Cisneros, J.P. Gisbert, Adalimumab induced interstitial pneumonia in a patient with Crohn’s disease[J]. World J. Gastroenterol. 21 (7) (2015) 2260–2262.

7. H. Yamazaki, S. Isogai, T. Sakurai, K. Nagasaka, A case of adalimumab-associated interstitial pneumonia with rheumatoid arthritis[J]. Mod. Rheumatol. 20 (5) (2010) 518–521.

8. J.D. Reid, B. Bressler, J. English, A case of adalimumab-induced pneumonitis in a 45-year-old man with Crohn’s disease[J]. Canc. Res. J. 18 (5) (2011) 262–264.

9. K.F. Phang, G.G. Teng, L.L.S. Teo, J.E. Seet, C.M. Teoh, F.S.W. Teo, A 67-year-old man with psoriatic arthritis and new-onset dyspnea[J]. Chest 154 (5) (2018) e127–e134.