药物相关性间质性肺疾病是药物治疗中一类重要且诊断复杂的肺部不良反应。其影像学表现多样且缺乏特异性，临床诊断高度依赖于详尽的用药史与多学科协作。本文旨在基于现有文献综述，系统梳理药物相关性间质性肺疾病 (Drug-Induced Interstitial Lung Diseases,  DILD) 的流行病学特征、高风险药物类别、典型高分辨CT模式及临床管理策略，以提升监护的主动性与精准性。

一、 疾病概述与流行病学

药物相关性间质性肺疾病系指由药物或相关物质引起的、以肺间质炎症和纤维化为主要特征的一组异质性疾病。作为间质性肺病的一个亚类，其在意大利的ILD患者中约占1.8%-2.1%，在德国约为2.6%，在美国则为1.9%-3.5%。尽管总体发生率不高，但由于其临床表现隐匿、可能危及生命且诊断困难，临床识别与干预至关重要。

肺毒性是药物不良反应中相对少见的表现，在所有因ADR住院的病例中占比不足10%。其发病机制多样，可分为剂量依赖型毒性反应（如博来霉素、胺碘酮）及与剂量无关的特异性或超敏反应（如甲氨蝶呤、呋喃妥因急性反应）。高龄、已存在的肺部基础疾病（如间质性肺病）、肾功能不全（影响药物排泄）、同时接受胸部放疗或高浓度氧疗、以及特定的遗传多态性（如细胞色素P450、HLA基因型）均是已知的潜在风险因素。

二、 诊断思路：药学评估的核心地位

DILD的诊断本质上是一种排他性诊断。其影像学与病理学表现常与特发性或其他原因所致的ILD重叠，因此，详尽的用药史评估是建立因果关联的首要且最关键步骤。临床药师在此环节中扮演不可替代的角色，需系统追溯患者近期及远期所有用药记录（包括化疗方案、生物制剂、抗生素、心血管药物、非处方药及中药等），并记录用药剂量、时长与症状出现的时间关系。

高分辨率CT是评估肺部病变模式的核心影像学工具。常见的HRCT模式包括：

          非特异性间质性肺炎（NSIP）模式：最常见，表现为双肺下野为主的磨玻璃影伴小叶间隔增厚。

          寻常型间质性肺炎（UIP）模式：表现为胸膜下及基底部为主的网格影、牵拉性支气管扩张及蜂窝肺。

          机化性肺炎（OP）模式：表现为周边分布为主的实变影，可见空气支气管征。

          过敏性肺炎（HP）模式：表现为弥漫性磨玻璃影、小叶中心性结节及马赛克灌注征。

          急性呼吸窘迫综合征（ARDS）/弥漫性肺泡损伤（DAD）模式：表现为弥漫性磨玻璃影及实变，常伴重力依赖性梯度。

多学科讨论是确诊DILD的基石，团队需包括呼吸与危重症医学科科、放射科、病理科、风湿免疫科及临床药师。在排除感染、心源性肺水肿、原发ILD急性加重等其他病因后，若停用可疑药物后临床症状及影像学改善，则可为诊断提供强有力的支持性证据。

三、 主要药物类别与典型表现（风险分层与监护要点）

临床医生、药师需对下列高风险药物类别保持高度警惕：

抗生素

呋喃妥因：一线尿路感染药物。急性毒性（发生率约1/5000）常表现为超敏反应，多在用药后1天内发生；慢性毒性与长期用药相关，可导致不可逆的肺纤维化或OP。监护重点：询问长期用药史，监测老年及肾功能不全患者。

磺胺类药物/柳氮磺吡啶：可引发过敏性肺炎、嗜酸性粒细胞增多症，罕见闭塞性细支气管炎和纤维化性肺泡炎。

抗炎与免疫调节剂

甲氨蝶呤：长期治疗者约7%出现肺毒性，最常表现为过敏性肺炎（HP）。风险因素包括高龄、既往肺部疾病及肾功能不全。监护重点：用药前评估基线肺功能及影像学，教育患者报告新发咳嗽、气短。

生物制剂

利妥昔单抗：肺毒性罕见但严重，可表现为OP、间质性肺炎、HP甚至ARDS。通常在给药后约30天出现。

托珠单抗（IL-6受体抑制剂）：可诱发过敏性肺炎或导致类风湿关节炎相关间质性肺病急性加重。

抗肿瘤药物

博来霉素：肺毒性发生率高达10%，具有明确的剂量依赖性（累积剂量>400 IU/m²时风险显著增加）。典型模式为NSIP、UIP和OP。监护重点：严格控制累积剂量，避免术后高浓度吸氧。

烷化剂（环磷酰胺、白消安）：

环磷酰胺：单药治疗发生率约1%。早期反应（1-6个月）表现为上肺野胸膜下网格影、结节和磨玻璃影；晚期反应（数月或数年）表现为纤维化。

白消安：长期治疗者约4%发生间质性纤维化。

丝裂霉素：肺毒性发生率为2%-38%，与累积剂量及联合放疗相关。

心血管药物

胺碘酮：最重要的致肺毒性药物之一，发生率4%-6%，死亡率可达20%。其肺内蓄积导致磷脂沉积，HRCT特征性表现为因药物含碘而呈现的高密度肺浸润影（尤其是在纤维化期）。监护重点：基线及定期胸部影像学监测，关注新发咳嗽、呼吸困难。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：虽常引起干咳（发生率高达35%），但罕有明确导致间质性肺病的报道。

精神活性物质

可卡因：吸食“快克”可卡因可导致急性“快克肺”，表现为出血性肺泡炎和DAD。长期滥用与异物肉芽肿、肺泡出血及严重肺纤维化相关。

四、 临床干预与患者监护策略

首要措施：停药与替代：一旦高度怀疑DILD，立即停用可疑致病药物是治疗基石。临床药师应协助医疗团队评估换用其他治疗药物的可行性与安全性。

药物治疗：糖皮质激素：对于OP、HP等对激素反应良好的模式，可使用糖皮质激素以加速炎症吸收和症状缓解。但对于已形成的广泛肺纤维化（如UIP模式），疗效有限。

支持治疗：包括氧疗、处理继发感染等。

患者教育与长期监护：

用药教育：在启用高风险药物前，明确告知患者肺毒性的潜在症状（如无法解释的干咳、气促、发热），并指导其一旦出现立即报告。

监测计划：对于需长期使用胺碘酮、甲氨蝶呤、博来霉素等药物的患者，临床医生与药师共同制定个体化的影像学（如定期HRCT）及肺功能监测计划。

记录与警示：在患者病历、药历中明确标注曾引起DILD的药物，并告知患者终生避免再次使用。

特殊情境处理：对于某些无可替代的必需药物（如部分抗癌药），在严密监护下尝试“脱敏”或预防性使用激素的方案可能存在，但需在多学科团队充分评估风险效益比后极其谨慎地进行。

总结

药物相关性间质性肺疾病的诊断与管理是一项跨学科的挑战。临床药师作为药物治疗的专家，其核心价值在于：前瞻性地识别高风险药物与患者；在诊断过程中提供精准、完整的用药史情报；在治疗决策中协助评估停药与换药方案；并在全程实施有效的患者教育与监测。通过提升对DILD的认知与警觉，药师能够为保障患者用药安全、改善预后做出至关重要的

本文内容综合自文献 Diagnostics 2020, 10, 244; doi:10.3390/diagnostics10040244. 中关于药物相关性间质性肺疾病的流行病学数据、致病药物列表、HRCT模式关联、发病机制及诊断管理原则的论述。